Byte av trakealkanyl - barn

Det ska alltid vara minst två personer med vid trakealkanylbytet. Det behövs ofta tre personer.
Förälder/vårdnadshavare ska vara med och under handledning få utföra själva bytet.
De måste kunna utföra detta moment för att få lämna sjukhuset med sitt barn.

Förberedelse

• Ny trakealkanyl i den storlek och typ som barnet har i trakeostomat. En trakealkanyl som är rengjord och desinfekterad vid ett tillfälle och som är personbunden kan användas
• Om kuffad trakealkanyl, kontrollera att kuffen fungerar
• Till en del barn behöver man använda en ledare för att föra in trakealkanylen i trakeostomat (se nedan)
• Glidgel/smörjmedel på kanylspetsen inför insättning i stomat. T.ex. OptiLube
• Förbered nytt nackband. Om nackband med kardborrband används kan det med fördel fästas i ena sidan av den nya trakealkanylens vinge
• Slitskompress/trakealkompress
• Fuktvärmeväxlare/fuktnäsa (HME)
• Förbandssax
• Rullad handduk, om det är ett barn som ligger ner under omläggningen.

Kontrollera att:

• sugen fungerar, rätt sugtryck: baby högst 15kPa, barn högst 20 kPa
• sugkatetrar med rak öppen spets, i rätt storlek finns
• barnets handventilator /andningsblåsa fungerar. Koppla upp den på syrgas
• barnets akutväska finns, med extra trakealkanyl och trakealkanyl i mindre storlek
• du kan larma medhjälpare om så behövs.

Barnets position

Spädbarn och svårt muskelsvaga barn bör ligga ner under bytet av trakealkanyl, med en rullad handduk e.d. under skulderblad/axlar för att man lättare ska komma åt barnets hals och få en bättre vinkel. Huvudet i neutral position.
Då barnet är lite större kan han/hon sitta i knä på någon som barnet är trygg med. De har då bättre kontroll på läget och slipper känna sig trängda. Det är då också lättare att komma åt stomat.
Det är bra om någon kan avleda barnet, t. ex med en mobil, och få barnet att titta uppåt.

Utförande

• Informera barnet om vad som ska göras
• Arbeta utifrån basala hygienrutiner
• Vid behov, rengör runt trakeostomat innan nackbandet avlägsnas, men det är en fördel att utföra bytet så snabbt och smidigt som möjligt, utan att dra ut på tiden
• Se till att barnet är rensuget och väl syresatt innan bytet
• Om barnet har en öppen luftväg ovanför trakeostomat, kan syrgas vid behov ges via tratt över mun och näsa
• Person 1 håller trakealkanylen på plats
• Person 2 lossar nackbandet och tar bort trakealkompressen. Om kuffad trakealkanyl, töms kuffen och trakealkanylen rensugs igen vid behov. Greppa sedan den nya, lätt smorda, trakealkanylen mellan tumme och pekfinger
• Person 1 för ut trakealkanylen ur stomat, med en mjuk rörelse, på en given signal
• Person 2 för då genast, men lugnt, in den nya trakealkanylen i trakeostomat med en mjuk böj på handleden och håller sedan kvar kanylen på plats
• Fäst en fuktnäsa på trakealkanylen
• Kuffa upp trakealkanylen igen om barnet har en kuffad trakealkanyl, men håll kvar kanylen på plats
• Rengör vid behov runt trakeostoma och nacke, se ”Omläggning”
• Fäst nackband och för in slitskompress i den ordning som passar barnet bäst
• Kontrollera att nackbandet sitter så hårt att du bara får in ett finger mellan nacke och band (29) och om barnet har ett kardborrband, se efter att kardborre-delen sitter förankrad mot nackbandet.
  
  Tips: Det kan underlätta att passa på att föra in trakealkanylen då barnet andas ut.
  Vid behov lyft lite på hakan eller dra huden lite åt sidorna eller neråt bröstet under stomat för att lättare komma åt att föra in trakealkanylen i stomat.

Om man behöver använda ledare:

Det finns två typer av ledare:
1) Med den ledare som följer med i kanylförpackningen får man en stadigare trakealkanyl, vilket kan underlätta införandet i trakeostomat. Observera att ledaren är hård och man får vara mjuk på handen. Ledaren ska genast föras ut då trakealkanylen är på plats.
2) Vid trakealkanylbyte på barn med grav scolios kan en sugkateter med avklippt kona behöva användas som ledare. För in den avklippta sugkatetern i trakealkanylen som sitter i stomat och för ut kanylen över ledaren, trä på den nya trakealkanylen över ledaren och för in den i stomat. Dra ut ledaren.

Om byte till annan typ, innerdiameter eller längd på trakealkanyl:

Ny mätsticka måste göras i ordning. Mät från trakealkanylens mynning till kanylens spets och skriv in längden i journalen samt på barnets Track kort.
Barnets extra trakealkanyl i akutväskan ska bytas ut mot samma storlek och sort som barnet har i trakeostomat. Även den mindre trakealkanylen i akutväskan kan behöva bytas ut.
Kontrollera även att sugkatetrarna passar den nya trakealkanylen.

Hur ofta ska en trakealkanyl bytas

Rekommendation

• Första byte bör ske inom 5-7 dagar, så att stomakanalen hunnit läka och etableras. För patienter med försenad sårläkning, t ex. på grund av steroid- eller cytostatikabehandling, kan första bytet behöva ske efter 7-14 dagar. I det enskilda fallet är det dock alltid kliniken som avgör när första byte kan ske
• Därefter bör fortsatta kanylbyten ske senast efter fyra veckor, oavsett material i trakealkanylen. Tätare byten kan minska risken för granulationsvävnad och infektioner, men det vetenskapliga underlaget är begränsat (16). Tätare byten kan behövas i samband med akuta infektioner
• Trakealkanyler som återanvänds efter rengöring bör inte användas längre än totalt sex veckor
• Trakealkanyl med innerkanyl byts enligt tillverkarens anvisningar. Själva innerkanylen byts/rengörs varje vecka.

Bakgrundsinformation och vetenskapligt underlag

Det vetenskapliga underlaget för hur ofta en trakealkanyl skall bytas är begränsat, och de flesta rekommendationer baseras på expertrekommendationer. Det betyder att nästan varje sjukhus har sina egna rutiner och rekommendationer.

Frågan kan också delas upp i två delar. Den första innefattar ”första bytet” där den viktiga frågan är hur snabb sårläkningen är, det vill säga hur snabbt en stoma-kanal kan etableras. De flesta riktlinjer rekommenderar att ett första byte sker efter 5-7 dagar, men det finns studier på barn som visat att ett säkert första byte hos 20 av 21 barn kunnat ske efter 3-4 dagar (17). Andra riktlinjer för vuxna rekommenderar att ett första byte inte bör ske första veckan (18), en rekommendation som kan övervägas för patienter som av olika skäl har försvårad sårläkning.

Nästa fråga handlar om när de rutinmässiga bytena ska ske. En för frågan viktig studie belyser tiden det tar innan man kan detektera betydande skador på trakealkanylens yta, skador som kan påverka bildandet av biofilm och därmed öka risken för infektioner (19). I denna studie finner man att skador syns redan efter 4 veckor, varför fabrikanternas rekommendation om byte efter senast fyra veckor förefaller rimlig (Tabell 2). Bytesintervallet kan också påverka risken för granulationsvävnad vid stomat och i trakea. I en retrospektiv observationsstudie har man värderat en förändrad policy, där bytesintervallet byttes från ”oklara rutiner” till schemalagt byte varannan vecka. Den nya policyn innebar mindre problem med granulationsvävnad (16). Regulatoriska faktorer påverkar också rekommenderat bytesintervall då tidsgränsen för implantat går vid fyra veckor. Tätare byten än var 4:e vecka kan dock behövas i samband med akuta luftvägsinfektioner och för patienter med ökad slembildning, dvs då det föreligger ökad risk för slemproppar.

En annan fråga om kanylbyte och bytesintervall är om en trakealkanyl skall återanvändas efter rengöring, eller om den skall kasseras efter att den använts. Ser man till studien om tid till skador på trakealkanylens yta, med risk för biofilmsbildning (19), talar detta emot att trakealkanyler används längre än cirka sex veckor inklusive återanvändning. Återanvändning av trakealkanyl efter rengöring verkar också påverka risken för pneumoni. I en enkätbaserad studie fann man att 60 % av de som återanvände trakealkanylen efter rengöring haft lunginflammation (20). För dem som bytte till ny trakealkanyl vid varje byte var motsvarande siffra 25 %. Praxis är därför att återanvända en trakealkanyl högst en gång, och att varje trakealkanyl används 3+3 veckor.

Trakealkanyl med innerkanyl kan vara aktuellt för äldre tonåringar. I sådana fall byts trakealkanylen i sin helhet enligt tillverkarens anvisningar medan innerkanyl byts/rengörs varje vecka eller oftare vid behov (se riktlinjer vuxna).

Referenser