Förberedelse
- Informera och förbered barnet
- Förbered ett nytt nackband
- Slitskompress/trakealkompress
- Fuktvärmeväxlare/fuktnäsa (HME)
- Förbandssax, eventuellt en peang
- Mild oparfymerad tvål och vatten eller natriumklorid (NaCl, 9 mg/ml)
- Kompresser till att tvätta nacke och hals. Öronpinnar till stomat
- Skyddande barriärsalva, t ex. vaselin
- Kontrollera att sugen fungerar och att sugkatetrar finns
- Kontrollera att akutväska och handventilator finns
- Rullad handduk att lägga under axlarna, om det är ett barn som ligger ner under omläggningen.
Arbeta utifrån basala hygienrutiner.
Så snart nackbandet ska lossas på ett barn ska man vara minst två personer. Ifall ungdomen är tillräckligt mogen för att själv hålla trakealkanylen, och kan andas utan trakealkanyl, räcker det med en extra person vid bandbyte.
Den ena ska, försiktigt men bestämt, hålla trakealkanylen på plats.
Lägg en rullad handduk under barnets axlar för att lättare komma åt barnets hals och få en bättre vinkel. Huvudet i neutral position.
Större barn kan sitta upp.
Exempel på utförande
- Klipp bort nackbandet på ena sidan och ta bort slitskompressen
- Tvätta med natriumklorid (NaCl, 9 mg/ml) runt trakeostomat och torka torrt med kompress.
Inspektera trakeostomat. Granulom, blödning, svullnad, irritation mm? - Tvätta barnets hals och nacke med tvål och vatten alternativt natriumklorid (NaCl, 9 mg/ml).
Torka torrt. Inspektera huden. Är huden röd och irriterad, smörj med skyddande salva - Den rena slitskompressen sätts under trakealkanylvingarna
- Det rena nackbandet träs igenom den ena trakealkanylvingen
- Tvätta halsen på andra sidan och torka torrt
- Dra nackbandet runt nacken och trä igenom den andra trakealkanylvingen. Fäst nackbandet
- Nackbandet ska sitta så hårt att du bara får in ett finger (29). Känn efter i nacken, och kontrollera vid några tillfällen under dygnet att bandet sitter rätt.
Observation och åtgärder
Rodnad, svullnad och andra tecken på inflammation eller infektion ska dokumenteras i barnets journal, vilka åtgärder som vidtagits och hur det skall följas upp. Ändra också i journal och patientkort/akutkort om förändringar gjorts, t ex ändrat kanylsort eller ändrat kanylstorlek.
Åtgärd vid om hudproblem runt trakeostoma, hals och nacke
Hudirritation med klåda, rodnad eller sår
- Konsultera läkare. Orsaken kan vara bakterie- eller svampinfektion, eller irritation från fukt/sekret och materiel
- Tvätt med bakteriedödande tvål eller Klorhexidin (kutan lösning, 2 mg/ml). OBS! Inte sprit
- Överväg att skydda huden med mjukgörande eller skyddande salva/kräm
- Klådstillande kortisonsalva/kräm, eventuellt med svampmedel, kan behövas på irriterad hud
- Aquacele Ag Plus® och liknande preparat kan användas på sårglipor
- Tänk på att nackband och andra materiel kan ge eksem och hudirritation
- Tryck från trakealkanylen, fuktnäsan eller tunga ventilatorslangar kan påverka stomat och huden runt stomat. Rådgör med ansvarig läkare. Finns annat alternativ som passar barnet bättre?
Granulationsvävnad (granulom)
- Tvätta med bakteriedödande tvål eller Klorhexidin (kutan lösning, 2 mg/ml). OBS! Inte sprit!
- Efter läkarordination: Applicera kortisonkräm (grad 3) på granulomet 1 gång om dagen under 3 dagar. Eventuellt fortsatt behandling med kortisonkräm varannan dag vid ytterligare tre tillfällen, eller tills granulomet är borta.
Alternativt Cortimyk under 10 dagar.
Antibiotikasalva kan behövas, till exempel Terracortril med polymyxin.
Silvernitratlapisering bör användas med försiktighet då det kan orsaka frätskada i luftvägen. Intilliggande hud kan skyddas med skyddande barriärfilm, t ex. Cavilon®.
Sekretläckage från trakeostomat:
- Barn med kuffad trakealkanyl kan få problem med stora sekretmängder som tränger ut från trakeostomat. Överväg trakealkanyl med ”utsugskanal”, så kallad suction aid. Med en 5 ml spruta kan man försiktigt suga bort sekret som samlats ovan kuffen
- Håll huden runt trakeostomat så torrt som möjligt, använd vätskebarriär, till exempel Vaselin eller barriärkräm som smörjs in så snart du tvättat och torkat torrt runt trakeostomat
- Byt trakealkompress innan den blir för fuktig
- Vid stora problem med läckande sekret kan man överväga att minska salivproduktionen med glykoperronium (Sialanar).
Bakgrundsinformation och vetenskaplig bakgrund - omläggning av trakeostomat
Omläggning av trakeostomat, med byte av trakealkompress och nackband, görs en gång dagligen och vid behov. Syftet är dels att förebygga och upptäcka infektioner och skador runt trakeostomat och under nackbandet, dels att byta till rena och torra kompresser och band.
Det är endast nackbandet som håller trakealkanylen på plats, oavsett om kanylen är kuffad eller okuffad. Barnet måste alltid ha trakealkanylen ordentligt fastspänd med nackbandet och det skall sitta så att det inte uppkommer sår på huden under nackbandet.
Vid omläggning och byte av nackband är det viktigt att arbeta lugnt och metodiskt, och att allt är framdukat innan omläggningen påbörjas. Välj ett tillfälle då barnet är lugnt och nöjt, men inte direkt efter måltid.
En bra omläggning kan göras på flera sätt. Oavsett vilket sätt man använder gäller alltid att man tänker på säkerhet och eventuella risker för varje enskilt barn, och att det enskilda barnet får en trygg och säker rutin som fungerar, en rutin som man återupprepar så att barnet blir förtroget med proceduren.
Det finns flera olika material att använda vid val av nackband, trakealkompresser och slitskompresser (9). De nackband som fästs med kardborrband sitter bra, men du måste förvissa dig om att kardborrbandet sitter helt fäst mot själva bandet och att inte någon flik kan fastna i klädesplagg och på så sätt slitas upp (22).
Slitsen på kompressen kan vändas uppåt eller nedåt, vilket som passar det enskilda barnet bäst. På vissa barn, de småbarn som ”saknar hals”, måste man lägga på slitskompressen innan man sätter på nackbandet, annars är det nästan omöjligt att få dit kompressen. På andra barn kan man trä in slitskompressen under nackbandet då det är på plats, men innan man spänt nackbandet så hårt som det ska sitta (se ovan exempel på utförande). I bilderna nedan kan man se olika sätt att fästa nackbandet på och olika material att använda.
Sammanfattningsvis ska omläggningen vara väl förberedd och utföras vid en bra tidpunkt för barnet. Man ska kunna observera trakeostoma och hud, rengöra och torka samt förebygga och behandla hudproblem.
Allt ska utföras på ett säkert sätt för barnet, och av minst två personer såvida ungdomen inte själv kan hjälpa till (se även byte av trakealkanyl).
Granska huden under kompress och nackband så att där ej finns granulom, sår eller hudirritation som behöver åtgärdas.
Alternativ med ordinarie nackband: Trä nackbandet genom öppningarna i vingarna och förankra stabilt. Ett finger skall precis/knappt gå ner.
Alternativ med modifierat nackband: Klipp nackbandet så att längden stämmer med barnets hals. Trä det avklippta nackbandet i en tubgas med en kort ände och en lång ände. Den långa änden skall räcka runt halsen. Trä den korta änden genom ena vingens hål. Den långa änden läggs runt nacken igen så att båda ändarna kan fixeras på ena sidan med dubbla knutar. Ett finger skall precis/knappt gå ner mellan nacke och nackband.
Trakeostomirelaterade trycksår hos barn.
I artikeln ”Prevention of Tracheostomy-related Pressure Ulcers in Children” från 2012 (30)
beskriver man hur man under åren 2008-2010 lyckades minska andelen ”trakeostomirelaterade trycksår” hos barn. Ett konstant tryck från en trakealkanyl som inte är riktigt anpassad till barnet, i kombination med fuktig hud från svett/sekret och ventilator, kan ge hudskador och trycksår, särskilt på barn med neuromuskulär sjukdom. Ett litet barn med fuktnäsa på trakealkanylen kan få skav mot haka och hals. Ventilatorslangar kan trycka och tynga mot huden på bröstet. Med hjälp av förbandsmaterial med goda avlastande och fuktabsorberande egenskaper, samt trakealkanyler som är anpassade till barnets behov, så minskar antalet tryckskador.
God munvård
Förutom ett ökat välbefinnande för barnet är god munvård också viktig för barnets tandhälsa. Bakterier i munhålan och dålig munhygien verkar påverka förekomsten av lunginfektioner (31).
Befuktning, uppvärmning och filtrering av inandningsluften
En fuktvärmeväxlare/fuktnäsa (HME) ska alltid användas på trakealkanylen för att bevara så mycket som möjligt av fukten och värmen i luftvägarna, och för att filtrera inandningsluften. Det finns olika typer, se bilder nedan.
Exempel på HME-filter för barn och vuxna där syrgaskoppling ej behövs. De har pappersfilter eller skumfilter och de byts en gång dagligen eller oftare vid behov.
Övre raden: För barn och vuxna med tidalvolymer 60-600 ml resp. 50-1000 ml.
Nedre raden: För nyfödda och spädbarn med tidalvolymer 15-15 ml respektive 5-50 ml.
HME-filter med anslutning i båda ändar kan kopplas till ventilatorslinga (vid tillfällen då aktiv befuktare inte används).
HME-filter med extra stort filter för anslutning till ventilatorslinga (vid tillfällen då aktiv befuktare inte används). Byts en gång dagligen eller oftare vid behov.
Exempel på HME-filter med anslutning för syrgas. Pappersfilter/skumfilter. Ventilerna byts en gång dagligen eller oftare vid behov.