Perkutan trakeotomi - vuxna

Kirurgisk eller perkutan teknik ska inte ses som med varandra konkurrerande metoder, utan som kompletterande, representerad i form av kirurgisk färdighet för ingreppen, och omhändertagande av dess eventuella komplikationer. Läs mer om kirugisk trakeotomi för vuxna på sidan för kirugisk trakeotomi.

Perkutan dilatationstrakeotomi på intensivvårdspatienter är ett elektivt ingrepp.

Perkutan trakeotomi utförs genom trubbig vidgning med dilatator.

 

Kontraindikationer för perkutan trakeotomi

 

Absoluta kontraindikationer för perkutan trakeotomi

  • Känd eller förväntat svår intubation, t.ex. Cormack & Lehane 3-4.

  • Avsaknad av flexibel bronkoskopi.

  • Kort, tjock hals; avstånd mellan ringbrosk till jugulum <15 mm och/eller kragmått >50 cm.

  • Instabil fraktur i halskotpelare.

  • Patologi, t.ex. tumör eller missbildning i anslutning till trakeostomat.

  • Icke kontrollerad koagulationsrubbning.

  • Avsaknad av kunskap att kunna konvertera perkutan trakeotomi till kirurgisk dito.

Råder oklarhet kring säkerhet vid perkutan trakeotomi bör kirurgisk trakeotomi väljas.

 

Relativa kontraindikationer för perkutan trakeotomi

  • Ingrepp i lokalbedövning på svårintuberad patient.
  • Högt andningshinder (t.ex. tumör, infektion).
  • Övervikt (BMI >40). (7)
  • Svåra syresättnings- och/eller ventilationsproblem. (8)
  • Nedsatt nackrörlighet/instabilitet i nacke (t.ex. reumatoid arthrit).
  • Stor thyroideakörtel.
  • Terapeutisk antikoagulation och/eller blödningsrubbning. (9,10)
  • Strålbehandlad hals.
  • Grav sömnapné.
  • Nyligen genomförd avancerad halskirurgi.
  • Behov av permanent trakeostomi.
  • Aktiv mjukdelsinfektion på halsen/brännskada/omfattande larynxtrauma.
  • Behov av akut tillgång till luftväg.

 

Teknik vid perkutan trakeotomi

Det finns flera olika tekniker för perkutan trakeotomi, definierade utifrån hur dilatationen utförs. I Sverige används följande tekniker:

  • Enstegsdilatation via konisk dilatator (t.ex. BlueRhino, Portex-Ultraperc och Percuquick).
  • Dilatation via tunn vätskefylld ballongkateter (t.ex. BlueDolphin).
  • Via konisk dilatationsskruv (t.ex. Percu-Twist).

Ingen av ovanstående tekniker har i jämförande studier visat sig bättre än någon annan. Det saknas kunskap om de olika perkutana teknikernas funktionalitet över tid (11–16). De perkutana trakeotomimetoderna har liknande förberedelse, övervakning och hantering av intubationstub och trakealkanyl men skiljer sig åt avseende dilatationssteget.

 

Förberedelse av patient inför perkutan trakeotomi

  • Patient ska ligga i ryggläge med dyna/kudde under axlar för hyperextension av hals.

  • Identifiera och markera punktionsställe (t.ex. med ultraljud).

  • Den endotrakeala intubationstubens kuff ska ligga strax nedanför eller i nivå med stämbanden.

  • För ner det flexibla bronkoskopet, in i och genom intubationstuben, in i trakea och sug bort sekret och slem.

  • Backa det flexibla bronkoskopet in i tuben för att undvika punktion av bronkoskopet.

 

Punktionsställe

Palpera fram krikoidbrosket. Injektionskanylen förs in vinkelrätt mot huden cirka 1 cm nedom krikoidbrosket. Ultraljud kan med fördel användas för att identifiera lämpligt punktionsställe av trakea, vanligen i nivå med trakealbroskring 2-3 (17–18).

Generell anestesi (narkos) och intubation rekommenderas för att etablera luftväg vid perkutan trakeotomi. Larynxmask kan användas på icke intuberad patient vid perkutan trakeotomi. Endast i undantagsfall utförs perkutan trakeotomi i lokalbedövning (19, 20).

Perkutan trakeotomi utförs alltid under kontroll med flexibelt bronkoskop för insyn mot trakeas framvägg där punktionen sker, men också för att minimera risk för skada i trakeas bakvägg vid punktion. Flexibel bronkoskopi underlättar insyn av ledarens placering, dilatationsprocess och slutligt läge av trakealkanylen.

Perkutan trakeotomi ska alltid utföras av två läkare, varav en utför bronkoskopi och den andra perkutana trakeotomi.

 

Utförande av perkutan trakeotomi

Vid perkutan trakeotomi identifieras först punktionsstället (via anatomiska kännemärken, flexibel bronkoskopi eller ultraljud). Därefter injiceras lokalbedövning med adrenalin i huden i anslutning till planerad horisontell incision, ett kragsnitt på 1,5-2 cm. Trakealbrosken identifieras med hjälp av trubbig dissektion. Endotrakealtuben och det flexibla bronkoskopet backas så att intubationstubens kuff hamnar i stämbandnivå, därmed kan trakea punkteras med injektionskanyl utan att skada bronkoskopet. Läget av den perkutana trakeotomin verifieras genom att en vätskefylld spruta ansluts till injektionskanylen och luft aspireras in i sprutan. Nålen förs in i trakeallumens medellinje där den riktas kaudalt. Ledare förs in i trakeallumen genom nålen, därefter dilatator. Dilatation utförs över ledaren i riktning från hud mot och igenom trakeas framvägg. Slutligen förs trakealkanylen in i trakeallumen. Under hela processen observerar och bekräftar den bronkoskoperande läkaren läge och placering av nål, ledare, dilatator och trakealkanyl.

Kontroll

  • När intratrakealt läge verifierats med bronkoskop kan respirator kopplas in.
  • Fyll trakealkanylens kuff med luft och bekräfta ventilationen med kapnografi.
  • Trakealkanylens läge säkras med trakealkanylband runt nacken.
  • Lägg förband (t.ex. Metallina kompress) och sätt i en innerkanyl och anslut ett befuktarfilter.
  • Tag därefter bort intubationstub/larynxmask.