Föräldrar, assistenter och sjukvårdspersonal som sköter trakeotomerade barn eller vuxna med särskilda behov skall ha utbildning i”Akut stopp i trakealkanyl” basal trakealkanylvård och i HLR. Barn-HLR utbildning till vårdnadshavarna ges av sjukvårdens instruktörer, med tillägget att också kunna ventilera via trakealkanylen med handventilator. Vanlig HLR respektive Barn-HLR till assistenterna är arbetsgivarens ansvar.
Patienter med trakealkanyl bör vårdas på den vårdavdelning där patienten får bäst vård för sin grundsjukdom eller det akuta tillstånd som föranlett sjukhusvistelsen. En i övrigt frisk vuxenpatient kan flyttas till vårdavdelning redan några timmar efter trakeotomi om det postoperativa förloppet är komplikationsfritt. Det förutsätter att vårdavdelning på ett adekvat sätt kan övervaka och hantera ”Akut stopp i trakealkanyl” samt vårda trakeostomin. Barn med trakealkanyl behöver aktiv övervakning 24 timmar per dygn. Vuxna kan i förekommande fall behöva motsvarande aktiva övervakning 24 timmar/dygn (ex neuromuskulära progressiva sjukdomar och nedsatt kognitiv förmåga). Om det redan finns ett etablerat vårdteam kring patienten med trakealkanyl måste vårdavdelning där patienten vårdas för annan åkomma samverka kring trakeostomi med utbildad vårdgivare i hemmet ex föräldrar, assistenter eller anhöriga. I undantagsfall kan det omvända behöva ske, att vården primärt sker på avdelning med stor kunskap och vana vid att sköta patienter med trakealkanyl, men där den övriga vården sker med hjälp av konsulter från andra specialiteter.
Att vårdas hemma med trakealkanyl innebär omfattande förändringar i alla aspekter. Vården måste överföras med garanterad säkerhet. I dokumentet ”Att vara hemma med trakealkanyl VUXEN och BARN” framgår hur vården överförs mellan sjukhus och hem på bästa sätt för både vuxna och barn
Att notera:
Vuxna är en heterogen grupp av patienter med egen autonomi och förmåga att sköta sin trakeotomi i samråd med behandlande klinik. För en mindre andel av de vuxna patienterna föreligger liknande behov av övervakning och assistans som för barn nedan.
Barn och vuxna med långvarigt behov av trakealkanyl bör få vårdas hemma eftersom det minskar den negativa påverkan som en lång sjukhusvistelse kan ge dem och familjen. Det ställer krav på att sjukvården klarar att ge familjen den kunskap och trygghet som behövs. Upplärning och kunskapsöverföring görs bäst med hjälp av multi-professionella team eftersom omvårdnadsbehovet ofta är komplext. Bedömningen av vårdbehovet är alltid individuell, men det finns grundläggande behov som är lika för alla med trakealkanyl. Alla barn och vissa vuxna patienter behöver ständig aktiv tillsyn av vaken person dygnet runt. Personal/anhöriga/assistenter måste kunna hantera Akut stopp i trakealkanyl och trakeostomivård. Två personer behövs till barn och vissa vuxna patienter då akut trakealkanylbyte inte kan göras av en person utan uppenbar livsfara, samt vid tidpunkt för dagligt nackbandsbyte och då planerade trakealkanylbyten görs utanför sjukhus (se även sidan 20 och 22).
Erfarenhet visar att vården i hemmet kan ske på ett säkert sätt. Nyckeln är välutbildade patienter, vårdnadshavare och assistenter, samt fungerande support från sjukvården. Vården i hemmet kan ske som egenvård eller sjukvård eller kombination av dessa. På sidan Att vara hemma med trakealkanyl, framgår vilka checklistor sluten vården arbetar utifrån vid överföring av vård mellan sjukhus och vården i hemmet ”. Lagen (2022;1250) om Egenvård trädde i kraft den 1 januari 2023, mer information går att läsa på följande länk Ändrade regler vid egenvård – Meddelandeblad (socialstyrelsen.se).
Att arbetamed hjälp av ett standardiserat utbildningsprotokoll, minskar risken för komplikationer i hemmet [3].
Information
Att förklara hur den normala andningsprocessen fungerar är viktigt, liksom att visa vilka åtgärder som kan underlätta för barnet och den vuxne så att andning med trakealkanyl blir så lik den normala andningen som möjligt. Det är viktigt att patient, föräldrar och assistenter får en bra förståelse för de konsekvenser det innebär att andas genom en trakealkanyl: luften som andas in via en trakealkanyl är torr, ofiltrerad luft med den temperatur som omgivningen har. Det leder till segt och torrt slem, irriterade slemhinnor och svårigheter att hosta loss slemmet, vilket bland annat innebär ökad risk för slempropp i trakealkanylen.
Handläggning av nedre luftvägsbesvär
- Hydrering och slemmobilisering är viktigt för att förebygga infektioner, atelektaser och att trakealkanylen täpps till av segt slem
- Alla läkemedel som kan inhaleras via mask eller munstycke kan också inhaleras av patienter med trakealkanyl. Inhalationsutrustningen behöver dock ofta kompletteras, se bilder på exempel nedan.
- För barn skall vaccinationer ges enligt rekommendation från BVC, samt även till utvalda riskgrupper barn/vuxna lämplig vaccinprofylax.
- Vid klinisk infektion ges antibiotika mot vanligt förekommande patogener, alternativt enligt resistensmönster från odling.
Bakgrund och vetenskapligt underlag
Det saknas riktlinjer för inhalations- och infektionsbehandling hos patienter med trakealkanyl. Inom denna grupp finns många olika bakomliggande grundsjukdomar, vilket måste beaktas vid handläggning. Problematiken med slemmobilisering och nedre luftvägsinfektioner varierar mellan patienter. Bakomliggande grundsjukdom, ålder/mobiliseringsförmåga, handhavandet av trakealkanyl och sugteknik, kanylläge, och gastroesofagal reflux är alla faktorer som spelar in i hur mycket besvär man har i sina nedre luftvägar. Det innebär att behovet av insatser och behandling hos den enskilda patienten behöver individualiseras. I nedanstående text har vi valt att fokusera på de patienter som spontanandas och som inte är i behov av ventilatorstöd.
Målet med omhändertagandet är att optimera och upprätthålla adekvat luftfuktighet i nedre luftvägarna, motverka sekretstagnation, optimera slemmobilisering och ventilation.
Ansamling av slem, leder till sekretstagnation och därmed ökad risk för att utveckla mikroatelektaser/atelektaser och även ökad risk för bakteriell infektion. Slemproblematik riskerar även att leda till syresättningsproblem, andningspåverkan och ökad risk för slempropp i trakealkanylen om sekretet blir tjockt. Vid symptomgivande slemproblematik bör vårdgivare se över hydreringsbehov, behov av inhalation/befuktning, sjukgymnastik för slemmobilisering och eventuellt antibiotika vid feber.
Nedanstående text bygger på ett fåtal beskrivningar inom litteraturen (13, 49-55), extrapolering av behandling av andra lungsjukdomar, samt kliniskt beprövad erfarenhet.
Inhalationer
Alla läkemedel som kan ges via mask/munstycke-inhalation kan ges via trakealkanyl. Eftersom de övre luftvägarna förbigås, är det viktigt att vara observant på eventuella överdoseringssymptom. Möjligen ska lägre doser ges, framför allt avseende bronkdilaterande läkemedel, men även vid behandling med inhalationssteroider. Patientens lungfunktion avgör hur väl läkemedlet fördelas i bronkträdet. Patient med lunginsufficiens kan inhaleras med hjälp av sin hemventilator.
Vid inhalering via trakeostomi används samma inhalationstryck och inhalationstid som vid inhalation via mask/munstycke. Längden på inhalationsslang (mellan nebulisator och trakealkanyl) bör för barn inte överstiga 10 cm längd för att minimera dead-space, gärna kortare vid inhalation av spädbarn.
Observera att patienten alltid måste inhaleras med utandningsventil eller öppen nebulisator så att utandning tillåts (bilder nedan).
Det är viktigt att hålla slemhinnan adekvat fuktad för optimal sekret-viskositet och ciliefunktion, för att motverka att slemmet blir tjockt och segt. Om fuktnäsa (HME) inte är tillräckligt, inhaleras i första hand natriumklorid (NaCl, 9 mg/ml) 2-10 ml upprepat, vilket får individualiseras efter behov. Om otillräcklig effekt och förekomst av svårmobiliserat segt/tjockt slem kan övrig slemlösande behandling övervägas.
Vid obstruktiva symptom ges bronkdilaterande inhalation och eventuellt inhalationssteroid men inte rutinmässigt. Om kortikosteroider eller antibiotika inhaleras är det viktigt att koppla filterhållare med ventil (skorsten) för att läkemedlen inte ska spridas ut i omgivningen.
För inhalation i hemmet finns ett flertal olika fabrikat att välja mellan, vilken som förskrivs beror ofta på lokal erfarenhet och behandlingstradition. I Bilderna nedan anges några exempel på möjliga inhalatorer.
Vaccination
Avseende infektionsförebyggande åtgärder rekommenderas att patienterna är grundvaccinerade enligt rekommendation. Enligt gällande vaccinationsrekommendationer för riskpatienter bör patienter med trakeostomi vaccineras mot influensa och pneumokockinfektion, samt även för vuxna covid-19. Avseende RS vaccin, finns det inga rekommendationer utöver Socialstyrelsen definierade riskgrupper. I de förebyggande åtgärderna ingår även följsamhet till basala hygienrutiner och adekvat sugteknik.
Behandling av infektioner
Nyttan av regelbundna odlingar ur trakealkanylen i förebyggande syfte är omdiskuterad, men anses inte bidra till en bättre antibiotikaregim för framtida infektioner, om det avser för övrigt friska patienter med trakealkanyl.
Om patienten har en nedre luftvägsinfektion är steg ett alltid att intensifiera inhalationer och slemmobilisering. Ställningstagande till antibiotikabehandling bör ske utifrån bakomliggande grundsjukdom, symptom som feber, hosta med segt slem, förhöjda infektionsparametrar, andningspåverkan, syresättningssvårigheter etc. I de flesta fall är amoxicillin, trimetoprim-sulfametoxazol eller amoxicillin-klavulansyra lämpliga antibiotika under 7-10 dagar. Odlingar tagna inom de närmast föregående dagarna ger god vägledning för empirisk antibiotikabehandling, men patogener kan vara svåra att skilja från koloniserande bakterier.
Exempel på inhalationsutrustning för anslutning till trakealkanyl. Den Swivel som ansluts till trakealkanylen är vanligtvis till för anslutning av ventilatorslangar till endotrakealtub. Locket till sugkanalen (över gröna hålet) bör klippas bort så utandningsluft kan passera den vägen. Utandning måste också kunna ske genom nebulisatorns utandningshål. Utrustningen tillåter kontinuerlig inhalation. Flex-slangens längd får inte vara sådan att dead-space blir för stort (max 10 cm beroende på barnets vikt).
Adapter för inhalation till trakealkanyl, specialtillverkas på DSBUS, Göteborg. Tillåter kontinuerlig inhalation där utandning sker via hål/slitsar mellan veckade slangen och metallhylsan.
Flex-slangens längd får inte vara sådan att dead-space blir för stort (max 10 cm beroende på barnets vikt).
Bilden går även att ladda ner på denna sida.