Kirurgisk eller perkutan teknik ska inte ses som med varandra konkurrerande metoder, utan som kompletterande, representerad i form av kirurgisk färdighet för ingreppen, och omhändertagande av dess eventuella komplikationer. Läs mer om perkutan trakeotomi för vuxna på sidan för perkutan trakeotomi.
Kirurgisk trakeotomi
Kirurgisk trakeotomi kan utföras under generell anestesi och/eller i lokalanestesi. Kirurgisk trakeotomi kan utföras på operationssal eller intensivvårdsavdelning. Det ska alltid finnas utrustning för maskventilation och intubation tillhanda. Okomplicerade patienter som selekteras till kirurgisk trakeotomi kan opereras i patientsäng på intensivvårdsavdelning under förutsättning att sängen är höj- och sänkbar och att gavel och grindar går att ta bort till fördel för kirurgens och anestesiologens arbetsställningar.
Utförande av kirurgisk trakeotomi
Krikoidbrosk och sternums övre kant bör markeras. Huden injiceras med lokalanestesi med adrenalin, och genomskärs därefter med ett horisontellt snitt (3-5 cm) strax nedom krikoidbrosket. Dissektionen sker i medellinjen mellan de raka halsmusklerna ned till krikoidbrosket. Vävnaden separeras med peang så att trakealbrosk 1-4 identifieras. Isthmus thyreoidea kan vid behov delas.
Hållsuturer med icke-resorberbar tråd bör sättas i trakea vid svår trakeotomi på vuxen och alltid på barn. Tråden sys igenom trakea på vardera sidan om incisionen. Vid trakeotomi kan 1-2 ml lokalanestesi injiceras in i trakea för att minska risken för hostretning.
När trakeas framvägg är fri från muskulatur och fascia, läggs ett vertikalt snitt i medellinjen mellan trakealbrosk 1-4, vanligen öppnas trakealbrosk 2-3. Intubationstuben bör vara placerad långt ned i trakea för att undvika kuffskada när trakeas framvägg öppnas. Patienten skall vara relaxerad när incisionen av trakea utförs. Snittföringen går nerifrån och uppåt för att undvika att skära in i kärl i jugulum och orsaka blödning. Carlens trakeotomihakar förs ner genom öppningen från vardera sidan och genom drag lateralt kan trakeas framvägg hållas isär och insidan av trakeostomat synliggöras. Intubationstuben backas under direkt insyn via öppningen i trakeas framvägg. Intubationstuben dras tillbaka mot trakeostomats kraniala del och kvarstannar där. Trakealkanylen förs försiktigt ner i trakea med ledare och när den är på plats tas ledaren ut.
Trakealkanylens kuff fylls med luft så att luftkudden på kuffslangen är spänd eller tills luftläckage upphör. Kufftrycket ska alltid mätas i efterhand. Slangarna till ventilatorn med mellanstycke ansluts till trakealkanylens hals, för att bekräfta returer på ventilatorskärmen via kapnografi. Vanligen sätts enstaka suturer i huden för att sluta de laterala delarna av kragsnittet på båda sidor och minska hudöppningen kring trakealkanylen. Under ovanstående moment håller operatör, alternativt assistent, trakealkanylen på plats innan trakealkanylens läge kan säkras med trakealkanylband runt nacken (kardborrband och/eller bomullsband). Maximalt får två tvärfingrar rymmas under bandet.
På oroliga eller överviktiga patienter eller när bukläge är aktuellt bör trakealkanylen sutureras fast i huden kring trakeostomat.
Trakealkanylens läge i trakea kan verifieras med endoskop via trakealkanylen. Först därefter bör intubationstuben tas bort. Förband läggs mellan hud och trakealkanylen, t.ex. Metallina kompress.
Initialt bör en trakealkanyl med innerkanyl användas för att minska sekretstagnation och underlätta rengöring. Undantag kan vara på intensivvårdsavdelning där den trakeotomerade patienten är kontinuerligt övervakad av tränad personal.