Allmänt om komplikation
Vid drygt 3 % av utförda trakeotomier inträffar en komplikation (1). Trakeotomi har rapporterats med höga dödstal (22 %), trots låg prevalens av komplikationer, vilket antyder betydande samsjuklighet (2). Kirurgisk öppen teknik (KT) anges tillämpbar på alla patienter medan perkutan teknik (PT) är mer begränsande (3). Båda teknikerna har sina för och nackdelar. Gemensamma komplikationer är akut förlust av luftväg (4), blödning (5), pneumothorax (6) and subkutana emfysem (7). Vid metaanalys, påvisas ingen skillnad i mortalitet eller sena (> 1v) komplikationer vid jämförelse mellan KT och PT (3). Mer än 90 % av komplikationer till trakeotomi inträffar tidigt, inom den första veckan (8). Ökad risk för komplikation vid trakeotomi föreligger hos gravida, septiska patienter, patienter med ARDS/lungsjukdom samt överviktiga (9,10).
Tidpunkt för trakeotomi och val av trakealkanyl
Tidpunkten för trakeotomi på kritiskt sjuk ventilatorkrävande patient är kontroversiell. Två publicerade meta-analyser från 2015 (11,12) hävdar att tidig trakeotomi (inom 4 dagar) signifikant minskar mortalitet på IVA patienter. Kontrasterande data från 2010 är publicerad (13). Otvetydigt innebär trakeotomi en högre komfort för patienten, minskad sedation och lägre risk för oplanerad extubation (14). Trakealkanyler av polyvinylklorid eller silikon, med kuff och innerkanyl rekommenderas som förstagångs trakealkanyl (15). Det första bytet av trakealkanyl bör inte ske före dag 7 (15), och med fördel efter dag 10 (13). Trakealkanylens kufftryck anges till mellan 20-30 mm Hg, men behöver anpassas efter ventilationsbehovet för att undvika läckage och aspiration (15). Innerkanylen skall rengöras vid sekretansamling, dock minst en gång om dagen (16).
Förbättring och försäkring mot komplikation
I syfte att sprida bäst tillgängliga kunskap om trakeotomi och trakeostomivård, inom resursbegränsad vård etablerades 2012 ”Global Tracheostomy Collaborative” (17). För att minska komplikationsfrekvens vid trakeotomi bör riskbedömning utföras i form av en trakeotomi-triagering (Tabell I). Syftet med en triagering är att skapa underlag för beslut om vilka patienter som ska genomgå KT respektive PT, samt att optimera förberedelser inför ett väntat komplicerat ingrepp. Vid övervägande röd trakeotomi-triagering rekommenderas KT. I övrigt kan båda teknikerna användas beroende på sjukhusets lokala förhållanden och preferenser.
Trakeotomi triagering (tabell 1)
Skattning av svårintuberad patient
Riskfaktorer för svår intubation. Vad som krävs för en fullgod klinisk luftvägsbedömning är inte väl definierat. Inget enskilt kliniskt test kan med säkerhet förutspå svår laryngoskopi. Således måste en sammanvägd bedömning göras. Det är lika viktigt att bedöma risken för svår maskventilation och svår ventilation via larynxmask som risken för svår intubation. I tabell II sammanfattas de viktigaste riskfaktorerna och testerna för dessa moment. En fullständigare lista finns i SFAIs riktlinje ”Den svåra luftvägen”.
Riskfaktorer för svårintuberad patient (tabell 2)
Förebyggande åtgärder mot stopp i trakealkanyl
Den vanligaste orsaken till stopp i en trakealkanyl är slem och blodkoagel. Hos trakeotomerade patienter fungerar slemtransporten sämre än hos icke-trakeotomerade patienter (15). Trakealkanylen skall ha en inner- och en ytterkanyl. Innerkanylen kan lätt tas ut och rengöras. Ibland behöver luftvägen nedanför trakealkanylen sugas ren, men vanligen kan patienten själv hosta upp slemmet. Sugkatetern ska vanligen inte föras ner längre än till trakealkanylens ände, detta för att minska risken för skador i trakea.
Sugskadorna kan i sig ge upphov till blödning och krustabildning (15). Sängliggande patienter bör regelbundet ändra kroppsläge för att minska risken för sekretstagnation. Uttorkning, avkylning av slemhinnor, nedsatt hostreflex och muskulär svaghet leder till nedsatt slemtransport, och därigenom risk för krustabildning och stopp i trakealkanyl. Bildning av krustor kan reduceras genom befuktning av luft, en så kallad ”konstgjord näsa” (HME kassett). Den konstgjorda näsan/filtret/ värmeväxlaren ska sitta på trakealkanylen för att hålla luftvägarna fuktiga, varma och rena, när patienten inte ligger i respirator. Vid problem med krustabildning ska luftvägen regelbundet befuktas med koksaltinhalationer, 2 ml upprepade gånger per dygn administrerat via en inhalator. Koksalt kan också sprayas ner i trakealkanylen vid behov av mer effektiv befuktning. Än mer effektiv befuktning kan åstadkommas med exempelvis högflödesbehandling. Inhalation med koksalt kan kombineras med luftrörsvidgande och slemlösande läkemedel.
Beakta alltid adekvat skyddsutrustning och gällande hygienrutiner.
Sammanfattning av komplikationer
- Identifiera riskfyllda trakeotomier preoperativt.
- Patienter med droppsmitta eller luftburen smitta triageras utifrån allmänna rekommendationer för patienter med smittsam sjukdom.
- Diskutera och planera multidisciplinärt komplicerade trakeotomier avseende val av trakeotomi, trakealkanyl, var operationen ska göras, av vem, när och behov av eventuell specialutrustning. Du kan använda en trakeotomi-triagering som hjälp vid riskbedömning.
- Utbildning i akut luftvägsstopp hos trakeotomerad patient bör ske årligen för alla jourhavande ÖNH- och anestesiläkare, berörd vårdpersonal och personliga assistenter.
- ”Nationella rekommendationer för trakeotomi och trakeostomivård” bör ingå i målbeskrivning för ST-läkare inom ÖNH och anestesiologi.
