Tidiga komplikationer
Blödning
Incidensen av blödning vid trakeotomi är ca 6 % (18). Blödning i samband med trakeotomi indelas i tidig (≤ 1v ), och sen blödning (> 1v) (15). Samtidig behandling med antikoagulantia ökar risken för tidig blödning. Tidig blödning kommer vanligen från hudkanter, mindre vener från thyreoidea, efter sugning i luftvägen eller vid manipulering av trakealkanyl. Mindre venösa blödningar slutar oftast spontant eller med hjälp av kompression (19). Ultraljud av halsens kärlstruktur innan trakeotomi kan minska tidiga blödningar från ytliga vener (20). Undvik att suga i sårkanter de första timmarna efter trakeotomi, det underlättar läkning och minskar risk för blödning.
Sena blödningar manar till ökad uppmärksamhet, oftast beroende på infektion eller mekanisk retning. Granulationsutveckling orsakad av långvarig mekanisk retning ger sällan allvarliga venösa blödningar. Större arteriella blödningar är sällsynta (19).
Andra orsaker till blod i trakealkanyl kan vara blödningar från näsa, mun, svalg, larynx och lungor, framför allt vid koagulationsrubbning (21). Vid mindre sårbildning kan lokalanestetika med adrenalintillsats injiceras (15). Blodstillande tamponad bör undvikas. Blodstillning med diatermi eller silvernitrat kan användas. Vid djupare blödning ska revision ske på operationsavdelning. Stora distala trakeala blödningar hanteras primärt genom att skjuta ner en extra lång justerbar trakealkanyl (t.ex. Portex-Uniperc) eller en intubationstub distalt om/ vid blödningen och blåsa upp trakealkanylens kuff med tillfälligt högt tryck.
Trakeit/stomainfektion
Stomala infektioner uppträder vanligen inom 24 timmar. Incidensen är angiven till 6,6 % (18). Ett trakeostoma koloniseras vanligen med hudflora och i sällsynta fall med behandlingskrävande patogener (22). Infektion behandlas i specifika fall med bredspektrumantibiotika, men vanligen räcker lokala omläggningar. Vid behov av antimikrobiellt förband används exempelvis Aquacel-silvergel (21) eller Sorbact-, alsol-kompresser.
Tillämpa alltid basala hygienrutiner vid skötsel av trakeostoma och följ rekommendationer i vårdhandboken:
https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/luftvagar/trakeostomi/
Trakealkanyldislokation
Dislokation av trakealkanyl är ett livshotande tillstånd, incidensen varierar, och minskar med tiden efter trakeotomi, med en angiven förekomst på 0,352,6 % (23). Trakealkanyldislokation utgör en av de vanligaste orsakerna till trakeotomi-relaterad död (24). Risken för kanyldislokation ökar vid vändning av patient, löst sittande trakealkanylband runt halsen, kraftig hosta, obesitas, uttalat subkutant emfysem eller agitation (21), PT (25) och trakeostomier <7 dagar (26). Trakealkanyl kan delvis eller helt glida ur läge och lägga sig med kanylspetsen i mjukvävnad framför trakea. Tecken på dislokation är luftvägsobstruktion och subkutant emfysem. Det kan vara svårt att föra tillbaka en trakealkanyl som hamnat ur läge. Läget av en återinsatt trakealkanyl måste alltid kontrolleras, vanligen med flexibelt endoskop. För att minska risk för trakealkanyldislokation hos identifierade högriskpatient (se triagering) eller vid bukläge kan trakealkanylen sutureras fast i huden. Trakealkanylband runt nacken skall alltid vara ordentligt spänt runt halsen, vilket innebär att maximalt två fingrar ska rymmas mellan hals och trakeostomiband. Efter trakeotomi och sju dagar framåt kan trakeostomiband runt halsen kompletteras med ett bomullsband som knyts hårt, vilket innebär maximalt två fingrar mellan trakealkanylens band och hals.
Det bör observeras att en trakealkanyldislokation inte alltid är uppenbar då patienten kan få tillräcklig luftväg via övre luftvägarna. Ett tecken på dislokation kan vara att patienten kan prata utan röstventil eller hålla för trakealkanylen. Man bör, om trakealkanylen ligger rätt i trakea, med handen känna ett luftflöde ut ur kanylen. Läget av trakealkanyl bör alltid verifieras via flexibel endoskopi. Kan inte trakealkanyl sättas ner i trakea via trakeostomat ska patienten om möjligt intuberas oralt, följ då flödesschemat vid ”Akut stopp i trakealkanyl”.
Subkutant emfysem/pneumothorax
Subkutant emfysem signalerar om bakomliggande komplikation t.ex.
trakealkanyldislokation eller pneumothorax. Orsaken kan vara direkt pleural skada eller luftdissektion via skada i trakealvägg. Vanliga orsaker till subkutant emfysem vid PT är upprepade punktioner och excessiv dilatation (7). Incidensen av subkutant emfysem har angivits vara 0-5 % (27).
Risken för subkutant emfysem ökar om huden kring trakeostomat sutureras tätt och åtgärdas genom att släppa på suturerna. Vanligen är det subkutana emfysemet begränsat och kräver ingen behandling. Emfysem kan progrediera upp i ansiktets luckra vävnad. Diagnostik görs genom palpation och CT av hals/thorax. Vid utbrett emfysem bör antibiotika ges.
Skada i trakeas bakvägg
Den membranösa portionen av trakeas bakvägg kan lättare skadas hos äldre, korta individer och patienter med lungsjukdom dels vid själva trakeotomi, men även av trakealkanylens kuff (28). Incidensen uppges variera mellan 0,2 och 12,5 % och är vanligare vid PT än KT. De flesta bakväggsskador är små och läker spontant, medan större skador kan bli livshotande och kräva behandling med kardiopulmonell by-pass, ECMO (27) eller självexpanderande stent (15). Skador i trakeas bakvägg kan ofta framgångsrikt behandlas genom att trakealkanylens kuff placeras nedanför skadan
Sena komplikationer
Sena komplikationer, > 1 vecka efter trakeotomi, anges förekomma upp till 65 %, och vara associerared med hög samsjuklighet (29). Sena komplikationer indelas utifrån anatomiska lokalisation i luftvägen; suprastomala-, stomala- och infrastomala komplikationer. Suprastomala skador ses vid koniotomi, hög trakeotomi, dåligt passande kanylkurvatur och hos patienter med uttalad kyfos (30).
Stomala komplikationer kan uppstå då trakeas framvägg fraktureras, vilket är vanligare vid PT (30). Infrastomala komplikationer är sällsynta och utgörs av trakealstenos, trakeomalaci och trakeoesofagala- och trakeovaskulära fistlar. Infrastomala skador uppkommer sannolikt sekundärt till en vävnadsischemi i trakea, vilket kan uppstå vid höga kufftryck eller av trakealkanylens spets. Trakealkuffens tryck ska därför regelbundet kontrolleras med kuff-mätare (15). Den ischemiska skadan blir inflammatoriskt förändrad, vilket stimulerar till ärrbildning och stenosutveckling (22).
Trakeomalaci
En trakeomalaci definieras som en obstruktion av luftvägen med mer än
50 % vid forcerad exspiration, d.v.s. är en form av dynamisk trakealstenos
(31)
. Orsaken till trakeomalaci är inte känd, men anses vara relaterad till inflammation, infektion och reflux (31) (32). Vid trakeomalaci försvagas trakealväggen och kollaberar ffa. vid exspiratoriska luftflöden, vilket kan resultera i en ”air trapping”. Patienter med symptomgivande trakeomalaci behöver vanligen kirurgisk behandling.
Kontaktgranulom
Kontaktgranulom är en obstruktiv komplikation efter trakeotomi (22) (33). Granulom kan vara betingat av mekanisk nötning, i sin tur orsakad av kroppsläge, suboptimal storlek eller modell på trakealkanyl, och/eller förvirrad patient. Granulom kan förutom blödning orsaka mer eller mindre komplett obstruktion av luftvägen och hanteras i dessa situationer enligt flödesschema vid ”Akut stopp i trakealkanyl”. Mindre till måttliga infektiösa granulom runt trakeostomat kan behandlas lokalt med alsollösning på kompresser (undvik tamponad) vilka byts efter 10-30 min och/eller Aquacel silvergel (21). En individuellt anpassad trakealkanyl, t.ex. silverkanyl, kan minska mekanisk nötning och därmed granulombildning. Tillämpa alltid basala hygienrutiner vid skötsel av trakeostoma och följ rekommendationer i vårdhandboken: https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/luftvagar/trakeostomi/
Mekaniska granulom kan behandlas med lapispenna/silvernitrat alternativt Albothyl en gång per vecka eller oftare, maximalt var tredje dag. Större granulom kräver oftast handläggning på operationssal i enlighet med flödesschemat vid ”Akut stopp i trakealkanyl”. Granulom kan förebyggas genom för patienten optimalt anpassad trakealkanyl, samt fungerande postoperativ kontroll och skötsel.
Trakealstenos
Alla trakeotomerade patienter utvecklar en viss förträngning av trakea, men bara 3-12 % blir kliniskt betydande (22). Fetma är identifierad som en riskfaktor för att utveckla trakealstenos (2). Patienter med trakealstenos är oftast asymtomatiska fram till dess att 25-50 % av luftvägslumen är reducerad (34). En kliniskt manifest trakealstenos uppträder vanligen inom två månader (22). De flesta trakeala stenoser är stomala, några är suprastomala men under stämbanden (22). En symptomgivande stenos, oavsett om den är av fibrös mjukdelskaraktär eller betingad av deformitet av trakealbrosk, kräver vanligen kirurgisk åtgärd. Detta kan ske endoskopiskt eller med öppen kirurgi.
Trakealfistel
Incidensen uppges vara 0,08 %, med huvudsaklig dödlig utgång (35). Fistel som ligger mellan trakea och esofagus innebär stor aspirationsrisk. Den kan uppstå sekundärt vid bakväggsskada (vid trakeotomin eller som en erosionsskada av trakealkanylens spets). Ischemiska skador i trakealvägg kan fistulera mot esofagus eller arteria brachiocephalica. En skadad trakealvägg med fistulering kan också uppstå vid primäroperation, då trakealkanylen förs ned traumatiskt mot bakre trakealväggen (21,22).