Tidiga komplikationer ≤ 1 vecka
Blödning
Ca 3% av trakeotomier hos patienter som fått en trakeostomi får en blödning som kräver åtgärd[13]. Blödning i samband med trakeotomi indelas i tidig (≤ 1v ), och sen blödning (> 1v) [9]. Samtidig behandling med antikoagulantia ökar risken för tidig blödning. Tidig blödning kommer vanligen från hudkanter, mindre vener från thyreoidea, efter sugning i luftvägen eller vid manipulering av trakealkanyl. Mindre venösa blödningar slutar oftast spontant eller med hjälp av kompression.
Ultraljud av halsens kärlstruktur innan trakeotomi kan bidra till att undvika kärlrika områden och minska tidiga blödningar från ytliga vener [14]. Undvik att suga i sårkanter de första timmarna efter trakeotomi. Sena blödningar manar till ökad uppmärksamhet, då de kan bero på infektion eller mekanisk retning. Granulationsutveckling orsakad av långvarig mekanisk retning ger sällan allvarliga blödningar. Större arteriella blödningar är sällsynta [15]. Andra orsaker till blod i trakealkanyl kan vara blödningar från näsa, mun, svalg, larynx och lungor, framför allt vid koagulationsrubbning [16]. Vid mindre sårbildning kan lokalanestetika med adrenalintillsats injiceras [9]. Kvarliggande blodstillande tamponad bör undvikas, använd hellre hela kompresser och diatermi. Vid djupare blödning bör revision ske på operationsavdelning. Stora distala trakeala blödningar hanteras primärt genom att skjuta ner en extra lång justerbar trakealkanyl som kuffas upp nedom blödningskällan på så vis reducerad mängden blod ner till lungorna och ventilation underlättas. Det finns justerbara trakealkanyler med innerkanyl, såsom till exempel Portex-Uniperc, och utan innerkanyl exempelvis Tracoe Vario. Som alternativ till trakealkanyl kan en intubationstub föras ner distalt om blödningen och där kuffas upp med tillfälligt högt kufftryck. Härefter måste blödningen kontrolleras, vilket görs på en operationsavdelning.
Trakeit/stomainfektion
Stomala infektioner rapporteras med stor variation, med en högsta angiven frekvens om c: a 60%. [3] Ett trakeostoma koloniseras med hudflora och i sällsynta fall med behandlingskrävande patogener. Infektion behandlas i specifika fall med bredspektrumantibiotika, men vanligen räcker lokala omläggningar. Vid behov av antimikrobiellt förband används exempelvis Aquacel-silvergel [16] alternativt Sorbact- eller alsol-kompresse [17]. Det finns mer information under avsnittet Skötsel av trakeotomi -VUXNA.
Tillämpa alltid basala hygienrutiner vid skötsel av trakeostoma och följ rekommendationer i vårdhandboken:
https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/luftvagar/trakeostomi/
Dislokation av trakealkanyl
Dislokation av trakealkanyl är ett livshotande tillstånd, där risken minskar med tiden efter trakeotomi [13]. Risken för dislokation ökar vid vändning av patient, löst sittande trakealkanyl-band runt halsen, kraftig hosta, obesitas, subkutant emfysem, agitation [16] och vid trakeostomier mindre än sju dagar gamla [18]. En trakealkanyl kan delvis eller helt glida ur läge och lägga sig med kanylspetsen i vävnaden framför trakea. Tecken på dislokation är luftvägsobstruktion och subkutant emfysem. Det kan vara svårt att föra tillbaka en trakealkanyl som hamnat ur läge. Läget av en återinsatt trakealkanyl måste alltid kontrolleras, vanligen med flexibelt videoendoskop. För att minska risk för trakealkanyl-dislokation hos identifierade högriskpatienter (se triagering) eller vid bukläge kan trakealkanylen sutureras fast i huden eller fixeras med knutet bomullsband (råbandsknop). Trakealkanylband runt nacken skall alltid vara ordentligt spänt, vilket innebär att maximalt två fingrar ska rymmas mellan hals och trakealkanyl-band.
En trakealkanyl-dislokation är inte alltid uppenbar då patienten i vissa fall kan få tillräcklig passage av luft via luftvägarna ovan trakeostomin. Ett tecken på dislokation kan vara att patienten kan prata utan röstventil eller då man håller för trakealkanylen. Förklaringen till detta är att om trakealkanylen ligger utanför trakea och luftvägen är öppen ovanför trakeostomat, kan luften nå lungorna den naturliga vägen, under expiriet kommer luften att slussas upp mot stämbanden och inte ut ur trakealkanylen, vilket skapar förutsättning för röst. Man bör, om trakealkanylen ligger rätt i trakea, med handen känna ett luftflöde ut ur trakealkanylen. Läget av trakealkanylen bör alltid verifieras via flexibel videoendoskopi. Kan inte trakealkanylen återinsättas ner i trakea via trakeostomat och luftvägen måste säkras ska patienten om möjligt intuberas oralt, följ då flödesschemat vid ”Akut stopp i trakealkanyl”.
Subkutant emfysem/pneumothorax
Subkutant emfysem signalerar om en bakomliggande komplikation såsom till exempel trakealkanyl-dislokation eller pneumothorax. Orsaken kan vara direkt pleural skada eller luftdissektion via skada i trakealväggen.
Subkutant emfysem är ovanligt vid trakeotomier och sällan studerat, med en rapporterad incidens om 0-5% vid kirurgisk trakeotomi (KT) [19] [20] men förekommer också vid perkutan trakeotomi (PT) [21].
Risken för subkutant emfysem ökar om huden kring trakeostomat sutureras tätt och kan ibland åtgärdas genom att släppa på suturerna. Vanligen är det subkutana emfysemet begränsat och kräver ingen behandling. Diagnostik görs genom palpation och CT av hals/thorax. Vid utbrett emfysem bör antibiotika ges.
Skada i trakeas bakvägg
Trakeas membranösa bakvägg kan lättare skadas hos äldre, korta individer och patienter med lungsjukdom, dels vid själva ingreppet/trakeotomin, men kan också orsakas av kuff med för högt insufflationstryck [22]. Incidensen uppges variera mellan 0,2 och 12,5 % och är vanligare vid perkutan trakeotomi (PT) än kirurgisk trakeotomi (KT). De flesta bakväggsskador är små och läker spontant, medan större skador kan bli livshotande och kräva kirurgisk behandling under syresättning genom kardiopulmonell by-pass (ECMO) [23]I utvalda fall används stent [24]. Skador i trakeas bakvägg kan för att säkra ventilation hanteras genom att trakealkanylens kuff placeras nedanför skadan. En sådan position kräver oftast en justerbar trakealkanyl eller en vanlig intubationstub.
Sena komplikationer > 1 vecka
Vanliga sena komplikationer till trakeotomi är granulationsvävnad i trakeostomat, 19.1%, dysfagi/sväljningssvårigheter 14.9% och oavsiktlig dekanylering 8.5%[25] Sena komplikationer kan delas in i suprastomala-, stomala- och infrastomala komplikationer.
- Suprastomala skador beskrivs traditionellt vid koniotomi, hög trakeotomi, dåligt passande kanylkurvatur och hos patienter med uttalad kyfos [26].
- Stomala komplikationer kan uppstå om trakeas framvägg fraktureras, vilket är vanligare vid percutan trakeotomi (PT) [26].
- Infrastomala komplikationer är sällsynta och utgörs av trakealstenos, trakeomalaci och trakeoesofagala- och trakeovaskulära fistlar. Infrastomala skador uppkommer sannolikt sekundärt till en vävnadsischemi i trakea, vilket kan uppstå vid höga kufftryck eller av trakealkanylens spets. Den ischemiska skadan blir inflammatoriskt förändrad, vilket stimulerar till ärrbildning som i sin tur kan ligga till grund för stenosutveckling
Trakealkuffens tryck ska därför regelbundet kontrolleras med kuff-mätare [9].
Trakeomalaci
Vid trakeomalaci är trakealbroskets struktur skadat, vilket leder till förlust av strukturell integritet och en kollaps av luftvägen [27]. Kollaps av luftvägen sker när det intratorakala trycket är större än det intraluminala trycket ex vid forcerad utandning, hosta och valsalvaövning. Obalans mellan intrathorakalt och intraluminalt tryck kan skapa förutsättning för air-trapping, d.v.s. luften kan inte komma ut. Orsaken anges vara förvärvad skada på trakealbrosk som efter till exempel trakeotomi eller grav lungsjukdom [27]. Patienter med symptomgivande trakeomalaci behöver vanligen kirurgisk behandling
Mekaniska granulom vid trakeostomi
Mekaniska granulom kan medföra en obstruktiv komplikation efter trakeotomi [28,29]. Granulom kan vara betingat av mekanisk nötning, relaterat till kroppsläge, storlek och modell på trakealkanyl, eller samsjuklighet. Granulom kan blöda och på så vis orsaka obstruktion av luftvägen, vilket hanteras enligt ”Akut stopp i trakealkanyl”. Mindre till måttliga infektiösa granulom runt trakeostomat kan behandlas lokalt med alsollösning på kompresser och/eller Aquacel silvergel [16]. Som alternativ behandling föreslås lapispenna/silvernitrat alternativt Albothyl en gång per vecka, maximalt var tredje dag. Större granulom kräver oftast handläggning på operationssal i enlighet med flödesschemat vid ”Akut stopp i trakealkanyl”. En individuellt anpassad trakealkanyl kan minska mekanisk nötning och därmed granulombildning. Fungerar inte standard-trakealkanyler så kan Nationellt respirationscentrum vid Danderyds Sjukhus kontaktas för utprovning av en individuellt anpassad trakealkanyl. Det finns mer konkreta förslag på behandling i mappen ¨Byte av trakealkanyl och skötsel av trakeotomi¨ och rubriken Hudproblem runt trakeostoma
Tillämpa alltid basala hygienrutiner vid skötsel av trakeostoma och följ rekommendationer i vårdhandboken: https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/luftvagar/trakeostomi/
Trakealstenos
Sammantaget utvecklar trakeotomerade patienter en viss förträngning av trakea, men bara 3-12 % blir kliniskt betydande [29]. Fetma är identifierad som en riskfaktor för att utveckla trakealstenos [30]. Patienter med trakealstenos är oftast asymtomatiska fram till dess att ca 50% av luftvägslumen är reducerad [31]. En kliniskt manifest trakealstenos uppträder vanligen inom två månader[29]. De flesta trakeala stenoser är stomala. En symptomgivande stenos, oavsett om den är av fibrös mjukdelskaraktär eller betingad av deformitet av trakealbrosk, kräver vanligen kirurgisk åtgärd. Detta kan ske endoskopiskt med ballongdilatation eller med öppen kirurgi exempelvis genom resektion av broskringar och end-to-end anastomos [32].
Trakealfistel
Incidensen uppges vara 0,08 %, med stor andel dödlig utgång [33]. Fistel som ligger mellan trakea och esofagus innebär stor aspirationsrisk [34]. Den kan uppstå sekundärt vid bakväggsskada vid operation/trakeotomi eller som en erosionsskada av trakealkanylens spets. Ischemiska skador i trakealvägg kan fistulera mot esofagus eller arteria brachiocephalica. En skadad trakealvägg med fistulering kan också uppstå vid primäroperationen, då trakealkanylen förs ned traumatiskt mot bakre trakealväggen [33]. Syftet med konservativ behandling är att stoppa kontaminationen (dränerande gastrostomi, matande jejunostomi) och att behandla ev. lunginfektionen
Endoskopiska behandlingar kan prövas i fall där kirurgisk behandling är kontraindicerad. Öppen operation utförs i utvalda fall och består av upplösning av fisteln, esofagus-sutur med eller utan tillhörande segmentell trakeal-resektion.