Skötsel av trakeostomi - vuxna

Omvårdnad av trakeostomi

Tillämpa alltid basala hygienrutiner vid skötsel av trakeostoma och följ rekommendationer i vårdhandboken: www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/luftvagar/trakeostomi/trakealkanyler-och-rengoring

Huden runt trakeostomat skall vara ren och torr för att undvika risk för bakterie- och svampväxt, överväg en barriärfilm. När du vårdar trakeostomat informera patienten under hela vårdmomentet om vad som kommer att göras och varför, följ upp oklarheter från patientens sida. Byt förband, så kallad slitskompress, vid behov eller enligt ordination, oftast två gånger per dag. Slitskompressen läggs med den glatta sida mot huden för att skydda på bästa sätt. Byte av trakealkanylband underlättas om två personer hjälps åt. En ansvarar för att trakealkanylen hålls på plats och den andra byter kanylbandet. Trakealkanylbandet skall spännas så att det finns plats för maximalt 2 tvärfingrar mellan band och hals Det finns olika typer av trakealkanylband. De vanligaste har kardborrefäste och är både mjuka, bekväma och säkra. Vissa band knyts fast. Knuten ska läggas på sidan av halsen för att undvika tryckskador. Den ska inte kunna glida och öppna sig och därför är rosett inte lämpligt. När bomullsband används som trakealkanylband vid till exempel strålbehandling, ska bandet vara knutet med en råbandsknop för att inte kunna lösas upp. För att minska risken för tryck av trakealkanylbandet bör sidan som knuten ligger på växlas

Det finns olika typer av inner- och ytter-trakealkanyler, både engångs- och flergångs. Flergångs trakealkanyler kan återanvändas efter rengöring.

 

Trakealkanyl med kuff

Kuffen på trakealkanylen medför en risk att skada luftstrupens vägg, kuff-tryck regleras genom en kuffmätare och skall vanligen vara mellan 20–30 cm H2O. Om kuffen är avsedd som skydd för aspiration, felsväljning till luftvägen, kan det räcka att kuffa under några timmar kring måltiderna. Kuffad trakealkanyl som aspirationsskydd är kontroversiellt genom att trakealkanylen försvårar resning av struphuvudet vilket är en nödvändig manöver vid sväljning. Därutöver kommer mat- och dryck som hamnat i luftvägen ovanför trakealkanylens kuff att trillar ner i luftvägen om kuff-trycket minskar och resterna inte sugits bort via ”suction aid” funktion som finns på vissa kuffade trakealkanyler För patienter med långvarig respiratorbehandling, trakealkanyl och behov av att kunna tala bör en sk inline talventil ex Passy Muir användas. På så vis kan patienten att uttrycka sig och kommunicera verbalt, samtidigt som tal-ventilen återställer det positiva luftvägstrycket, vilket underlättar patientens förmåga att generera en skyddande hosta och förbättrar luftvägsskyddet

Om trakealkanylen behöver vara kuffad hela dygnet minimeras risken för tryckskador och slemanhopning genom att kuff-trycket reduceras några gånger/dygn. När detta skall göras skall slem ovan kuffen sugas bort och/eller beredskap för att suga rent i trakealkanylen om det rinner ner vid sidan om trakealkanylens hals. Trakealkanyler byts enligt ansvarig läkares ordination, vilket vanligen stämmer överens med tillverkarens rekommendation. Utvärdera därför så tidigt som möjligt behovet av fortsatt kuffad trakealkanyl.

 

Trakealkanyl med innerkanyl

Trakealkanyler skall ha en innerkanyl, som kan lösgöras från ytterkanylen och tas ut för att rengöra trakealkanylen från slem. Denna manöver minskar risken att trakealkanylen blockeras av luftvägssekret och därmed tappar sin funktion. Innerkanylen rengörs 1–2 gånger/dag eller vid behov med ljummet vatten. En innerkanyl ska alltid sitta i. Därför är det bra att ha två innerkanyler att alternera mellan så man alltid har tillgång till en ren.

 

Fenestrerad trakealkanyl

En fenestrerad trakealkanyl har öppningar i ytterkurvan på trakealkanylen för att maximera luftflödet mot stämbanden och därmed förbättra röst. Att välja en mindre storlek på trakealkanylen ökar också luftflödet effektivt mot stämbanden och förutsättning för röst. Om patienten har ett högt andningshinder (ovan trakelakanylen) får luften svårt att ta sig ut den naturliga vägen och därmed bilda röst. Utvärdera i korta seanser andvändning av talventil, det finns risk för airtrapping dvs att luften inte kan komma ut om luftvägen inte är fri ovan trakealkanylen. Trakeotomerade patienter med absoluta höga luftvägshinder/ofri luftväg skall inte använda talventil

Att byta till en mindre trakealkanyl hjälper inte eller mycket begränsat då hindret ligger högre upp.

 

Kyla

Trakealkanyl och kyla. Kall och torr luft torkar ut luftvägarna, därmed ökar risken för ytlig blödning och torkat slem i anslutning till trakealkanyl. Det är särskilt viktigt att använda Heat Moistering Exchanger; HME-filter, även kallad "näsan". Vi minusgrader är det rekommenderat att vara ute kortare stunder, och att skydda trakealkanylen med till exempel lös halsduk / scarf. Om brukaren av trakealkanyl upplever obehag vid utomhusvistelse skall tiden utomhus vara minimal, Toleransen för temperatur och fuktighetsväxlingar varierar mycket mellan individer. Vintertid är det extra viktigt att komma ihåg att ge inhalationer, för att fukta upp slemhinnorna och lösa slem.

 

Talventil

Talventilen är en backventil som ”tvingar” luften att gå den naturliga vägen upp genom hals, svalg och mun, det finns inte förutsättningar för luftflöde genom trakealkanylen och ut på halsen. Använd aldrig talventil på trakealkanyl med uppblåst kuff eller vid ofri luftväg ovan trakeostomat.

Talventil byts och förvaras enligt tillverkarnas rekommendationer Talventilen kan rengöras med kranvatten, vid hög kalkhalt i vattnet rekommenderas att renat vatten används. Talventil ska inte användas under sömn, eftersom inandningsluften inte blir tillräckligt befuktad. Befuktar- eller värmeväxlarfilter ska bytas dagligen.

Talventil.jpg

Bild: vårdhandboken

 

Rengöring av flergångsinnerkanyl

  1. Ta ut innerkanylen.
  2. Sätt i en ren innerkanyl.
  3. Rengör innerkanylen enligt tillverkarens anvisningar. Rengöringsproceduren kan variera beroende av material. Det är vanligt att rengöra innerkanylen invändigt och utvändigt med milt oparfymerat handdiskmedel och kropps tempererat kranvatten. Om slemmet sitter fast kan rengöringsborste tillverkad för ändamålet användas, alternativt dra rena, blöta kompresser genom innerkanylen med hjälp av en böjd peang eller pincett.
  4. Upprepa tills allt synligt slem har avlägsnats. Var försiktig så att trakealkanylen inte repas på insidan.
  5. Skölj ur innerkanylen med kroppsljummet varmt vatten.
  6. Låt lufttorka eller torka torrt med en ren kompress. Den rena och torra innerkanylen ska förvaras rent, torrt och dammfritt. 

Rensugning av luftväg

Genom rätt sugteknik i trakealkanyl kan graden av skador vid trakeotomi minska. Vid god muskelkraft kan patienten i allmänhet hosta upp sekret, vilket minskar behov av att suga rent i trakealkanylen. För att underlätta patientens egen upphostning av slem kan patienten inhalera via en inhalator 2–3 ml Natriumklorid 9mg/ML/gång, vid upprepade tillfällen under dagen. Sugning av slem i luftvägar ska göras när patienten inte själv kan hosta upp slem, och i samband med anfuktning. Sugning ska aldrig göras förebyggande, utan endast när behov finns. Sugkateterns ytterdiameter ska vara 50-75 % av trakealkanylens innerdiameter. Markera trakealkanylens längd med tuschpenna på en sugkateter (denna ska inte användas som sug utan som mall). Använd mallen som ett mått på hur långt sugkatetern kan föras ner i trakealkanylen. Ny sugkateter i trakealkanylen används vid varje tillfälle. Basala hygienrutiner tillämpas. För ned sugkatetern utan sugkraft och utan att forcera, dra upp sugkatetern med lugna, roterande rörelser och med sugkraften på. Uppmana patienten att hosta om det går. Sug under maximalt 10 sekunder per gång. Sugstyrkan bör inte överskrida 26 kPa (källa; Vårdhandboken). Byt sugslang till sugsystemet en gång per dygn. Rensugning nedanför kanylspetsen skall endast utföras i undantagsfall.

 

Hudproblem runt trakeostoma

  • Konsultera läkare. Orsaken kan vara bakterie- eller svampinfektion, eller irritation från fukt/sekret och materiel
  • Tvätt med bakteriedödande tvål eller Klorhexidin (kutan lösning, 2 mg/ml). OBS! Inte sprit
  • Överväg att skydda huden med mjukgörande eller skyddande salva/kräm
  • Klådstillande kortisonsalva/kräm, eventuellt med svampmedel, kan behövas på irriterad hud
  • Aquacele Ag Plus® och liknande preparat kan användas på sårglipor
  • Tänk på att trakealkanylband och andra materiel kan ge eksem och hudirritation
  • Tryck från trakealkanylen, fuktnäsan eller tunga ventilatorslangar kan påverka trakeostomat och huden runtom. Rådgör med ansvarig läkare. Finns annat alternativ som passar bättre?

Granulationsvävnad (granulom)

  • Tvätta med bakteriedödande tvål eller Klorhexidin (kutan lösning, 2 mg/ml). OBS! Inte sprit!
  • Efter läkarordination: Applicera kortisonkräm (grad 3) på granulomet 1 gång om dagen under 3 dagar. Eventuellt fortsatt behandling med kortisonkräm varannan dag vid ytterligare tre tillfällen, eller tills granulomet är borta.
    Alternativt Cortimyk/Daktacort under 10 dagar.
    Antibiotikasalva kan behövas, till exempel Terracortril med polymyxin.
    Silvernitratlapisering bör användas med försiktighet då det kan orsaka frätskada i luftvägen. Intilliggande hud kan skyddas med skyddande barriärfilm, t ex. Cavilon®.

Sekretläckage från trakeostomat:

  • Kuffad trakealkanyl kan ge stora sekretmängder som tränger ut från trakeostomat. Överväg trakealkanyl med ”utsugskanal”, så kallad suction aid. Med en 5 ml spruta kan man försiktigt suga bort sekret som samlats ovan kuffen
  • Håll huden runt trakeostomat så torrt som möjligt, använd vätskebarriär, till exempel vaselin eller barriärkräm som smörjs in så snart du tvättat och torkat torrt runt trakeostomat
  • Byt trakealkompress innan den blir för fuktig, glatta sidan av kompressen skall ligga mot huden för bästa barriärfunktion

Postoperativ vård av trakeostomin på operationsdagen

  • Byte av trakeostomikompress vid behov.
  • Trakealkanylband runt nacken skall ge plats för maximalt två fingrar mellan band och hud. Vid komplicerad trakeotomi eller orolig patient överväg bomullsband knyt med robansknut (dvs en dubbelknut, ej rosett)
  • Kontroll av andning/puls/blodtryck/kroppstemperatur.
  • Huvudändan på sängen ska vara höjd.
  • Trakealkanyl med kuff och sugkanal ovanför kuffen möjliggör sugning av slem. Slem försvårar respiratorbehandlingen och kan orsaka pneumoni.
  • Trakealkanyl bör vara kuffad första dygnet för att minska postoperativt sivande småblödning ner i luftväg, så snabbt som möjligt utvärdera behovet av kuffad trakealkanyl för byte till okuffad variant.
  • Trakealkanylens kufftryck regleras med kuffmätare enligt ordination, normalvärde 20–30 cm H20.
  • Anfuktning av inandningsluft ska ske genom användning av fukt- och värmeväxlare. • Huden runt trakealkanyl observeras avseende blödning i vävnad och subkutant emfysem

Förbandsval

Läs även avsnitt om hudproblem runt trakeostomat för mer information.

  • Intakt hud med minimal sekretion – standard Metallina, key-hole.
  • Trasig hud/infektion eller granulationer –överväg antimikrobiellt förband, exempelvis Aquacel-silvergel eller Sorbact-, alsol-kompresser
  • Profylax mot hudskador – Chironsalva kan användas när huden är torr.
  • Inotyolsalva skyddar huden mot väta. Cavilon ger en skyddsfilm under 72 timmar.

I patientens omedelbara närhet:

  • Sax, pincett
  • Nässpekulum anpassat till storlek på patienten
  • Reserv-trakealkanyl, av samma typ som den patienten har OCH en i mindre storlek
  • Orotrakealtub i motsvarande storlek, kontrollera ytterdiameter på trakealkanyl och orotrakealtub
  • Bedövningssalva/glidmedel.
  • Sugmaskin (maskinell eller manuell) och engångssugar, överväg larynxmask eller liten barnansiktsmask över trakeostomat att ventilera igenom
  • Trakealkanylband och trakealkompresser
  • Rena kompresser för omläggning
  • Natriumkloridpipetter
  • Fuktnäsa (HME filter) med syrgasnippel
  • Till barn: frånkopplingskil/”skohorn”
  • 2 ml spruta (barn) och 10 ml spruta (vuxen)
  • Mobiltelefonens ljuskälla/ficklampa
  • Andningsblåsa/utrustning för maskventilation
  • Carlens´ hakar /trakeotmihakar (vuxna) innan trakeostomat har stabiliserats ca 1-2 v
  • Atraumatisk ledare (vuxen) innan trakeostomat har stabiliserats

. Vid omläggning och rengöring av trakeostoma:

  • Höggradigt rena kompresser
  • En skål med rent kroppsvarmt vatten, som alternativ till Natriumkloridlösning
  • Mild tvål
  • Ren innerkanyl och ren talventil, vid användning
  • Eventuellt pincett och sax
  • Trakealkanylband
  • Öronpinnar framför allt om det är trång runt trakeostomat ex på barn
  • Handsprit och skyddshandskar

Tillvägagångssätt

  • Tvätta händerna och använd handsprit
  • Ta bort den gamla slitskompressen, observera om något avviker till exempel blod, sekretets färg eller lukt och släng den sedan. Inspektera trakeostomat.
  • Veckla ut en kompress eller öronpinnar och fukta med kranvatten/Natriumklorid lösning.
  • Tvätta runt trakeostoma genom att dra kompressen intill trakeostomat i en riktning, upprepa med ren kompress till hela trakeostomat är synligt rent.På barn underlättas rengöring runt trakeostomat av öronpinnar . Låt huden torka.
  • Tvätta hals och nacke med en kompress fuktad med kranvatten och mild tvål.
  • Lägg en ny slitskompress runt trakeostomat. Slitskompressen läggs med den glatta sida mot huden för att skydda huden på bästa sätt.
  • Byt innerkanyl mot en ren.
  • Rengör den använda innerkanylen med kranvatten.
  • Vid behov byt till rent trakealkanylband

Upprätthålls kunskap och färdighet

  • Berörda bör repetera regelbundet (i början 1 gång i månaden) ”Akut stopp i trakealkanyl” se se. Akutväskan skall kontrolleras dagligen.