Rekommendation
- Hydrering och slemmobilisering är viktigt för att förebygga infektioner, atelektaser och att trakealkanylen täpps till av segt slem
- Alla läkemedel som kan inhaleras via mask eller munstycke kan också inhaleras av barn med trakealkanyl. Inhalationsutrustningen behöver dock ofta kompletteras, se bilder nedan.
- Vaccinationer bör ges enligt rekommendation från BVC, och till utvalda riskgrupper ges även vaccin/profylax mot influensa och RSV
- Vid klinisk infektion ges antibiotika mot vanligt förekommande patogener, alternativt enligt resistensmönster från odling.
Bakgrund och vetenskapligt underlag
Det saknas internationella riktlinjer och riktlinjer för inhalations- och infektionsbehandling hos barn med trakeostomi och trakealkanyl. Inom gruppen barn med trakealkanyl innefattas många olika bakomliggande grundsjukdomar, vilket måste beaktas vid handläggning. Problematiken med slemmobilisering och nedre luftvägsinfektioner varierar från barn till barn. Bakomliggande grundsjukdom, barnets ålder/mobiliseringsförmåga, handhavandet av trakealkanyl och sugteknik, kanylläge, och gastroesofagal reflux är alla faktorer som spelar in i hur mycket besvär barnen har i sina nedre luftvägar. Det innebär att behovet av insatser och behandling hos det enskilda barnet behöver individualiseras. I nedanstående text har vi valt att fokusera på de barn som spontanandas och som inte är i behov av ventilatorstöd.
Målet med omhändertagandet är att optimera och upprätthålla adekvat luftfuktighet i nedre luftvägarna, motverka sekretstagnation, optimera slemmobilisering och ventilation.
Ansamling av slem leder till sekretstagnation och därmed ökad risk för att utveckla mikroatelektaser/atelektaser och även ökad risk för bakteriell infektion. Slemproblematik riskerar även att leda till syresättningsproblem, andningspåverkan och ökad risk för slempropp i trakealkanylen om sekretet blir tjockt. Vid symptomgivande slemproblematik bör vårdgivare se över hydreringsbehov, behov av inhalation/befuktning, sjukgymnastik för slemmobilisering och eventuellt antibiotika vid feber.
Nedanstående text bygger på ett fåtal beskrivningar inom litteraturen (13, 49-55), extrapolering av behandling av andra lungsjukdomar, samt kliniskt beprövad erfarenhet.
Inhalationer
Alla läkemedel som kan ges via mask/munstycke-inhalation kan ges via trakealkanyl. Eftersom de övre luftvägarna förbigås, är det viktigt att vara observant på eventuella överdoseringssymptom. Möjligen ska lägre doser ges, framför allt avseende bronkdilaterande läkemedel, men även vid behandling med inhalationssteroider. Barnets lungfunktion avgör hur väl läkemedlet fördelas i bronkträdet. Barn med lunginsufficiens kan inhaleras med hjälp av sin hemventilator.
Vid inhalering via trakeostomi används samma inhalationstryck och inhalationstid som vid inhalation via mask/munstycke. Längden på inhalationsslang (mellan nebulisator och trakealkanyl) bör inte överstiga 10 cm längd för att minimera dead-space, gärna kortare vid inhalation av spädbarn.
Observera att barnet alltid måste inhaleras med utandningsventil eller öppen nebulisator så att utandning tillåts (bilder nedan).
Det är viktigt är att hålla slemhinnan adekvat fuktad för optimal sekret-viskositet och ciliefunktion, för att motverka att slemmet blir tjockt och segt. Om fuktnäsa (HME) inte är tillräckligt, inhaleras i första hand natriumklorid (NaCl, 9 mg/ml) 2-4 ml upprepat, vilket får individualiseras efter behov. Om otillräcklig effekt och förekomst av svårmobiliserat segt/tjockt slem kan övrig slemlösande behandling övervägas.
Vid obstruktiva symptom ges bronkdilaterande inhalation och eventuellt inhalationssteroid men inte rutinmässigt. Om kortikosteroider eller antibiotika inhaleras är det viktigt att koppla filterhållare med ventil (skorsten) för att läkemedlen inte ska spridas ut i omgivningen.
För inhalation i hemmet finns ett flertal olika fabrikat att välja mellan, vilken som förskrivs beror ofta på lokal erfarenhet och behandlingstradition. I Bilderna nedan anges några exempel på möjliga inhalatorer.
Vaccination
Avseende infektionsförebyggande åtgärder rekommenderas att barnen är grundvaccinerade enligt BVC rekommendation. Enligt gällande vaccinationsrekommendationer för riskpatienter bör barn med trakeostomi influensa- och pneumokockvaccineras. Avseende Synagis finns inga rekommendationer utöver de enligt Socialstyrelsen definierade riskgrupperna. I de förebyggande åtgärderna ingår även följsamhet till basala hygienrutiner och adekvat sugteknik.
Behandling av infektioner
Nyttan av regelbundna odlingar ur trakealkanylen i förebyggande syfte är omdiskuterad, men anses inte bidra till en bättre antibiotikaregim för framtida infektioner, om det avser för övrigt friska barn med trakealkanyl.
Om barnet har en nedre luftvägsinfektion är steg ett alltid att intensifiera inhalationer och slemmobilisering. Ställningstagande till antibiotikabehandling bör ske utifrån bakomliggande grundsjukdom, symptom som feber, hosta med segt slem, förhöjda infektionsparametrar, andningspåverkan, syresättningssvårigheter etc. I de flesta fall är amoxicillin, trimetoprim-sulfametoxazol eller amoxicillin-klavulansyra lämpliga antibiotika under 7-10 dagar. Odlingar tagna inom de närmaste föregående dagarna ger god vägledning för empirisk antibiotikabehandling, men illustrerar annars endast koloniserande patogener och med aktuellt resistensmönster.
Exempel på inhalationsutrustning för anslutning till trakealkanyl. Den Swivel som ansluts till trakealkanylen är vanligtvis till för anslutning av ventilatorslangar till endotrakealtub. Locket till sugkanalen (över gröna hålet) bör klippas bort så utandningsluft kan passera den vägen. Utandning måste också kunna ske genom nebulisatorns utandningshål. Utrustningen tillåter kontinuerlig inhalation. Flex-slangens längd får inte vara sådan att dead-space blir för stort (max 10 cm beroende på barnets vikt).
Adapter för inhalation till trakealkanyl, specialtillverkas på DSBUS, Göteborg. Tillåter kontinuerlig inhalation där utandning sker via hål/slitsar mellan veckade slangen och metallhylsan.
Flex-slangens längd får inte vara sådan att dead-space blir för stort (max 10 cm beroende på barnets vikt).